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1. 氏名 ※　例）デリヘル＠

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2. かな ※　例）でりへるあっとちゃん（全角で入力してください）

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3. 連絡先番号 ※　連絡の取れる電話番号をご入力下さい。(携帯など)

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6. お問い合わせ内容 ※　詳細を詳しくご記入ください。

※

【ご利用規約】
①法律・条例において風俗営業許可を必要とする店舗は、所轄の公安委員会（警察署）から風俗営業許可を取得している事。
② 万一回線障害、サーバの故障、運営側の都合等により、データーの損失・運営不可能となった場合でも、弊社に対して、何ら賠償を求めず、一切の請求も行わない事をご了承ください。 （このような自体が発生した場合は迅速に対応致します）
③ 弊社が登録内容について、変更・削除する必要があると判断した場合諸連絡無しに、変更削除する場合があります。
④掲載申し込みをする店舗は、暴力行為を遂行する団体等の関与・介入が一切無い事。
⑤法律に反する情報（文章・画像等）の登録は絶対に行わない事。
*上記規約に反した場合又は発覚した場合、即刻掲載は中止します。
* 尚、登録店より他薦で登録された場合掲載中止の申し出がある場合は掲載を直ちに修正しご希望に沿った対応を致します。

※送信後確認のメールが入力されたメールアドレスに送信されます。