Diagnostik und Therapie von Hodentumoren
II. Diagnostik des Hodentumors
III. Diagnostik einer simultan aufgetretenen Erkrankung des verbliebenen Einzelhodens
IV. Die Operation des Hodentumors
V. Die pathologische Untersuchung
VII. Therapie des malignen Hodentumors
VIII. A) Therapie des Seminoms
VIII. B) Therapie des nichtseminomatösen Hodentumors
IX. Therapie der malignen Hodentumor in fortgeschrittenen Stadien
I. Symptome des Hodentumors
Der Hodentumor fällt durch eine schmerzlose Schwellung auf. Oftmals handelt es sich um einen Zufallsbefund bei der Selbstuntersuchung aufgrund eines unspezifischen Gefühls im Hoden. Dabei kann der Patient eine Verhärtung im Hoden ertasten. Nicht immer muß hier dann auch ein maligner Hodentumor vorliegen. Auch andere Erkrankungen des Hodens können hier ursächlich sein.
II. Diagnostik des Hodentumors
Bei klinischem Verdacht auf einen malignen Hodentumor durch die Palpation wird die Sonographie als orientierende Diagnostik durchgeführt. Zeigen sich hier Auffälligkeiten müssen Röntgenuntersuchungen des Brustkorbs, Ultraschalluntersuchungen des gesamten Bauchraumes als auch Blutuntersuchungen (insbesondere Untersuchungen der Tumormarker für den Hoden), durchgeführt werden.
Ist der klinische Verdacht des Bestehens eines malignen Hodentumors gegeben, so muß eine operative Freilegung von inguinal her erfolgen, um eine histologische Klärung der Diagnose zu erzwingen. Bei der Operation handelt es sich in der Regel um keine Notfalloperation, sondern hier ist von aufgeschobener Dringlichkeit auszugehen, das heißt Verzögerungen um einige Tage, die zur Erfüllung präoperativer Minimalforderungen notwendig sind, sind prognostisch nicht relevant.
III. Diagnostik einer simultan aufgetretenen Erkrankung des verbliebenen Einzelhodens
Die testikuläre intraepitheliale Neoplasie ist eine Präkanzerose der Hodentumoren. Da bei Patienten mit maligner Erkrankung des Hodens eine erhöhte Insidenz für einen kontralateralen Hodentumor besteht, kann eine zusätzliche Biopsie von skrotal des gesunden Hodens simultan zur Orchiektomie durchgeführt werden. Sinnvoll ist dies bei Risikopatienten (Maldescensus testis, Atrophie des Hodens, Mikrolithiasis testis). Vorteilhaft zeigt sich die frühzeitige Diagnose der Präkanzerose, so dass eine Therapie durch Bestrahlung möglich ist. Dabei kann die exokrine Funktion bei Einzelhoden erhalten werden, und somit auf eine Hormonsubstitution bei beidseitigem Verlust der Hoden verzichtet werden kann. Die endokrine Funktion (Spermienproduktion) allerdings ist nach der Bestrahlung nicht mehr gegeben.
IV. Die Operation des Hodentumors
Es erfolgt die Freilegung von der Leiste aus. Hier wird ein Hautschnitt durchgeführt und der Hoden in das Operationsgebiet luxiert. Der Hoden wird dann, nach entsprechender Gewebenahme, histologisch während der Operation untersucht. Handelt es sich um einen malignen Hodentumor muß eine Entfernung des Hodens und des Samenstranges erfolgen.
V. Die pathologische Untersuchung
Das Präparat wird vom Pathologen hin genauest untersucht. Grundsätzlich gibt es die Möglichkeit eines seminomatösen Hodentumors und eines nicht seminomatösen Hodentumors. Seltene andere Formen des Hodentumors sollen im folgenden nicht berücksichtigt werden.
VI. Weiterführende Diagnostik
Nach der Bestätigung eines malignen Hodentumors muß eine computertomographische Untersuchung vom Bauchraum und Brustraum erfolgen (CT Abdomen, Becken, Thorax). Die Schichtdicke sollte maximal 10 mm (besser 8 mm) betragen, eine orale und intravenöse Kontrastmittelgabe ist notwendig. Im CT Thorax ist eine Darstellung im Weichteil- und Lungenfenster notwendig. Schädelröntgen (CCT) und Knochenszintigraphie sind nur notwendig, wenn die Computertomographie eine ausgedehnte Erkrankung nachgewiesen hat. Die früher durchgeführte Lymphographie ist nicht mehr indiziert.
VII. Therapie des malignen Hodentumors
Die Therapie des Hodentumors erfolgt nach der pathologischen Diagnose und nach den Staginguntersuchungen (CT Abdomen, Becken, Thorax). Es werden verschiedene Stadien des malignen Hodentumors klassifiziert, nach denen die Therapie ausgerichtet wird.
Die Urologische Klinik bietet das ganze Spektrum der Diagnostik und Therapie der Hodentumorerkrankungen an. Im Falle einer notwendigen Chemotherapie wird diese Therapie in Zusammenarbeit mit der Hämatoonkologie, III. Medizinische Klinik der TU München (Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Peschel) durchgeführt.
VIII. A) Therapie des Seminoms
Nach der durchgeführten Orchiektomie und den Staginguntersuchungen ist bei den niedrigen Stadien (keine Metastasierung in der Bildgebung bis sehr kleiner Metastasierung) eine Strahlentherapie die Therapie der Wahl. Je nach Ausdehnung der Lymphknotenmetastasen muß eine unterschiedliche Menge an Strahlendosis appliziert werden. Zeigen sich bereits größere Lymphknotenpakete, kann als primäre Therapie eine cysplatinhaltige Chemotherapie bereits vonnöten sein.
Eine Carboplatinmonotherapie ist als Alternative zur Radiatio zur Zeit Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Falls sich beim seminomatösen Hodentumor keine Metastasen (außer den Lymphknoten und der Lunge) befinden, liegt immer eine sehr gute Prognose mit Überlebensraten von 95% nach Therapie vor.
VIII. B) Therapie des nichtseminomatösen Hodentumors
Wenn bei nichtseminomatösen Hodentumor in den Staginguntersuchungen keine Lymphknotenvergrößerung im Retroperitoneum auszumachen sind kann die Therapie verschieden aussehen. Es ist möglich eine Operation mittels einer Entfernung der Lymphknoten im hinteren Bauchraum vorzunehmen, da man bei 30% der Patienten klinisch occulte Mikrometastasierungen im Retroperitoneum findet. Des weiteren ist es möglich auch eine Surveillance Therapie anzustreben, bei dem der Patient engstmaschig nachuntersucht wird, mit häufigen Computertomographien. Dies erfordert eine hohe Compliance des Patienten und ist mit einigem Risiko im Sinne einer Therapieeskalation bedacht. Möglich ist es ein risikoadaptiertes Überwachen nach einigen Kriterien des Grundtumors (Gefäßeinbrüche, Embryonalzellkarzinomanteil) durchzuführen. Weiterhin ist es auch möglich statt der Operation primär zwei Zyklen einer Chemotherapie zu applizieren. Nachteil ist hier die durch die Chemotherapie bedingte Toxizität bei Fertilitätsstörung unklaren Ausmaßes.
Die meisten Kliniken in Deutschland führen zur Zeit noch die Operation im Sinne einer ejakulationsproduktiven retroperitonealen Lymphadenektomie durch.
Sind bei nichtseminomatösen Hodentumoren bereits Lymphknotenvergrößerungen im Computertomogramm zu erkennen, so sind auch hier zwei therapeutische Wege möglich. Der häufigere Weg ist die retroperitoneale Lymphadenektomie in einer nervschonenden Technik um die Ejakulation des Patienten zu erhalten (die Nerven für die Potenz sind durch die Operation nicht betroffen). Nach Erhalt der histologischen Untersuchung der entfernten Lymphknoten kann eine konsolidierende Chemotherapie angeschlossen werden. Der umgekehrte Weg mit einer primären Chemotherapie und einer eventuellen Resektion eines Residualtumors nach Chemotherapie ist auch denkbar.
Sowohl im Stadium 1 als auch im Stadium 2 bei niedrigen Tumormarkern und Metastasen einzig in Lymphknoten oder Lunge ist auch beim nichtseminomatösen Hodentumor eine gute Prognose zu bescheinigen mit Überlebensraten um die 95%.
IX. Therapie der malignen Hodentumor in fortgeschrittenen Stadien
Bei einem fortgeschrittenem Stadium mit Metastasierung steht immer am Anfang die Chemotherapie. In Einzelfällen kann hier auch eine Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzellseparation notwendig sein. Nach Durchführung der Chemotherapie erfolgt ein Restaging. Zeigen sich hier eine Normalisierung der Tumormarker mit einer Regression der Lymphknotenmetastasen im Retroperitoneum muß über eine sekundäre retroperitoneale Lymphadenektomie nachgedacht werden. Hier wird die Indikation bei den nicht-seminomatösen Hodentumoren deutlich früher als bei Restraumforderungen bei primär seminomatösen Hodentumoren gestellt werden müssen. Bei Patienten mit sehr hohen Tumormarkern bei einem Tumor der primär außerhalb des Hodens gewachsen ist, bei Metastasen in der Leber, im Knochen, im zentralen Nervensystem (ZNS) oder im Magen-Darmtrakt ist die Prognose mit Überlebensraten von 50% deutlich schlechter als bei den vorher beschriebenen Patienten.
X. Nachsorge des Hodentumors
In der Nachsorge muß im 1. und 2. Jahr in 3-monatigen Abständen (körperliche Untersuchung, Tumormarker, Röntgen Thorax und im Wechsel CT Abdomen und Sono-Abdomen) durchgeführt werden. Im 3. bis 5. Jahr müssen halbjährliche Kontrollen erfolgen. Die Bestimmung von Serum-Testosteron und LH wird alle 6 Monate durchgeführt. Bei Patienten, die initial keine kontralaterale Hodenbiopsie erhalten hatten ist eine Hodensonographie 2 x pro Jahr im 1. und 2., sowie jährlich im 3. und 5. Jahr indiziert. Der Wert der Tumornachsorge nach dem 5. Jahr ist nicht gesichert, wenn sie dennoch durchgeführt wird sollte sie halbjährlich erfolgen. Bei besonderer Risikokonstellation ist sicherlich die Nachsorge zu intensivieren. Ein besonderes Nachsorgeprogramm gilt für Patienten im Surveillanceprogramm.