• HGPIN, intraduktale Prostatakarzinome (IDPCa) und Gleason Grading
• Varianten des Prostatakarzinoms und Gleason Grading
• Gleason Grading in Stanzbiopsien
• Reproduzierbarkeit
• Korrelation des Gleason Grades zwischen Stanzbiopsie und Prostatektomie
• Diagnostische Kriterien der primären Gleason Grade

Download zum Thema "Intraduktales Prostatakarzinom" als pdf-Datei:

Ronald J. Cohen, MBBCH, FFPATH, FRCPA, PhD; Thomas M. Wheeler, MD; Helmut Bonkhoff, MD; Mark A. Rubin, MD
A Proposal on the Identification, Histologic Reporting, and Implications of Intraductal Prostatic Carcinoma
Arch Pathol Lab Med—Vol 131, July 2007.

HGPIN, intraduktale Prostatakarzinome (IDPCa) und Gleason Grading
Untersuchungen von McNeal zeigen, dass sich Prostatakarzinome in Abhängigkeit vom Tumorvolumen in 15% bis 47% der Fälle intraduktal ausbreiten. Dabei korreliert das Ausmaß der intraduktalen Tumorausdehnung signifikant mit einer Reihe von prognostischen Faktoren (z.B. Gleason Grad, Tumorvolumen, positive Margins, Samenblaseninfiltration) und stellt einen unabhängigen Risikofaktor für das PSA- Rezidiv dar. LOH- Analysen zeigen, dass sich IDPCa signifikant von HGPIN unterscheiden und genetisch eher in die Gruppe der Gleason Grad 4 Tumoren gehören. Der Begriff IDPCa steht deshalb nicht für die Tumorentstehung in der Prostata wie etwa HGPIN, sondern für den Ausbreitungsmodus eines high grade Karzinoms. Bostwick definiert PIN als Progression einer leichten Dysplasie bis hin zum IDPCa mit der Konsequenz, dass jedes Karzinom, das sich noch intraduktal ausbreitet unter dem Begriff HGPIN subsumiert wird. Aus dieser Definition entstanden Wortschöpfungen wie HGPIN neuroendokrin kleinzellig, HGPIN vom Siegelringzelltyp etc., die vor allem im Amerikanischen Schrifttum geläufig sind. Nach dem heutigen Kenntnisstand ist HGPIN eine fakultative Präkanzerose, die Jahre bis Jahrzehnte vor der klinischen Manifestation eines invasiven Prostatakarzinoms besteht und ggf. sogar rückbildungsfähig ist. Die Unterscheidung einer fakultativen Präkanzerose (HGPIN) von einem high grade Karzinom (IDPCa) ist daher von klinischer Bedeutung, auch wenn die Differentialdiagnose gerade in Stanzbiopsien manchmal nicht einfach ist. In den diagnostisch schwierigen Fällen genügt es, den Verdacht auf ein IDPCa zu äußern. Dies zwingt den Urologen zur Rebiopsie, die im Falle einer HGPIN abhängig von der klinischen Konstellation und dem PSA-Wert oftmals nicht durchgeführt wird. Die klassische HGPIN ist eine histopatholgisch gut definierte Läsion (dunkles, basophiles Epithel in der Übersicht, dachziegelartig überlagerte Kerne, prominente Nukleolen). Jede intraduktale Neoplasie, die vom Spektrum der klassischen HGPIN abweicht ist verdächtig auf ein IDPCa.

Dazu gehören:

• Komedonekrosen
• luminale Schleimbildung
• der typische basophile (hyperchromatische) Aspekt der HGPIN in der Übersicht fehlt
• intraluminale Bogen- und Brückenbildung
• monotone kribriform Läsionen mit ausgestanzten, runden oder schlitzförmigen Lumina
• komplexe, papilläre und fingerförmige Proliferationen mit kapillarisierten Stromaachsen
• intraduktale hellzellige oder eosinophile Neoplasien ohne extrem verschobene Kern/Plasma Relation.
• intraduktale Neoplasien mit zytologischen Merkmalen des foamy gland Karzinoms

Wenn diese Kriterien (einzeln oder in Kombination) zutreffen und eine definitive Diagnose wegen der geringen Größe des Befundes nicht möglich ist, sollte man zumindest den Verdacht auf ein IDPCa äußern und auf eine weitere stanzbioptische Abklärung drängen. Selbst wenn man sich in der Stanzbiopsie auf ein IDPCa festlegen kann, sollte aus Gründen des Staging eine Rebiopsie erfolgen. Das IDPCa ist ein Indikator für ein invasives high grade Karzinom und erhöht das Risiko auf eine extraprostatische Tumorausdehnung. Wenn in den Stanzbiopsien lediglich intraduktale Anteile erfasst sind, dann ist die Stanzbiopsie möglicherweise nicht repräsentativ. Eine ausgedehnte Rebiopsie wäre auch aus Gründen eines verlässlichen prätherapeutischen Staging erforderlich.

Für IDPCa gibt es beim Gleason Grading drei verschiedene Grade (3C, 4A, 5A). Scharf begrenzte (intraduktale) papilläre und kribriforme Karzinome (Gleason Grad 3C) gehören biologisch und klinisch eher in die high grade Gruppe (Grad 4) als in die prognostisch günstigere Kategorie der Gleason Grad 3 Tumoren. Wenn man dennoch ein Gleason Grad 3C diagnostiziert, sollte man auf diese Diskrepanz hinweisen. Unscharf begrenzte intraduktale und invasive Karzinome gehören in jedem Fall in die Gleason Grad 4 Gruppe. Alle IDPCa, ob scharf oder unscharf begrenzt, erhalten bei eindeutigen Komedonekrosen den Gleason Grad 5A.

Varianten des Prostatakarzinoms und Gleason Grading

Gleason Grading in Stanzbiopsien

Die folgenden Regeln sollten beachtet werden:

• Gleason Grad 1 und die Gleason Score 2, 3 und 4 sollten in Stanzbiopsien nicht diagnostiziert werden
• Gleason Grad 2 lässt sich nur dann diagnostizieren, wenn der Tumorherd ausreichend groß ist, so dass man den Bezug bzw. Begrenzung zur Umgebung und den benignen Drüsen hinreichend beurteilen kann. Bei einer größeren Variabilität der Drüsendurchmesser und des Abstandes der Drüsen zueinander diagnostiziert man besser einen Gleason Grad 3
• kleine Tumorherde mit nicht- fusionierten Drüsen entsprechen einem Gleason 3+3=6
• vier dicht gepackte Drüsen ohne separierendes Stroma = Grad 4, wenn man um jeden Azinus keine virtuelle Linie mehr ziehen kann
• für jede positive Stanzbiopsie sollte der Gleason Grad und Score angegeben werden
• bei primären Gleason Grade 4 und 5 sollte prinzipiell der prozentuelle Anteil angegeben werden, z.B. 3+4 (10%) = 7

Reproduzierbarkeit
Die Reproduzierbarkeit des Gleason Score liegt in mehreren Studien im

intra- individuellen Bereich zw.
• 42-78 %
• 72-87 % (±1Score)

inter- individuellen Bereich zw.
• 36-70%
• 69-94 % (±1Score)

und kann nur als mittelmäßig bewertet werden. Toleriert man eine Abweichung im Score von ± 1, dann liegt die Reproduzierbarkeit immerhin zwischen 69% und 94%. Im Einzellfall ist jedoch der exakte Score prognostisch und therapeutisch ausschlaggebend. Insbesondere gilt dies für die Gleason Grade 6 und 7. Bei den Pathologen mit wenig urologischen Eingang besteht häufig das Problem der Unter-Graduierung, z.B. kleine Gleason 3 Herde werden als Gleason Grad 1 oder 2 fehl interpretiert oder die prognostische Bedeutung der Drüsenfusion (Grad 4) wird nicht erkannt. Unter den Uropathologen besteht häufig Dissens bei der Beurteilung von low grade Tumoren (Gleason 1 vs 2), von intraduktalen Neoplasien (HGPIN vs intraduktales Karzinom), Gleason Grad 3 vs 4) oder bei echten Grenzfälle.

Korrelation des Gleason Grades zwischen Stanzbiopsie und Prostatektomie
Eine Übereinstimmung zwischen Stanzbefund und Prostatektomie liegt bei 45 %, bzw. 75% bei einer Abweichung im Score von +-1. Tendenziell lassen sich die sich die folgenden Punkte festhalten:

• die Untergraduierung in der Stanze ist mit 33-45% wesentlich häufiger als die Übergraduierung ( 4-32%)
• die Übereinstimmung nimmt in dem Maße ab je weniger Tumorvolumen in der Biopsie erfasst wurde und je höher der Tumor differenziert ist ( sampling error der Stanzbiopsie); z.B. bei einem Gleason Score von 5-6 in der Biopsie findet sich der gleiche Grad in der Prostatektomie in nur etwa 65%; bei einem Gleason Score grösser 7 in der Stanze ist eine Übereinstimmung in der Prostatektomie in 88% der Fälle zu erwarten

Diagnostische Kriterien der primären Gleason Grade